“10·15”黑龍江省北黑鐵路旅客列車脫軌鐵路交通較大事故調查處理情況公告
2023年10月15日3時44分，黑龍江省黑河市孫吳縣境內北黑鐵路發生一起旅客列車脫軌鐵路交通較大事故。事故發生后，沈陽鐵路監督管理局在國家鐵路局指導下，組織黑龍江省應急管理廳、哈爾濱鐵路安全監督管理辦公室、黑河市公安局鐵路公安分局等有關單位成立事故調查組，開展事故調查處理工作，并邀請黑河市紀委監委參加調查。
事故調查組依據《中華人民共和國鐵路法》《鐵路安全管理條例》《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》《鐵路交通事故調查處理規則》等規定，按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、視頻分析、檢驗測試、技術鑒定、綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，認定了事故性質、責任，提出了防范措施建議。按照有關規定，現將事故有關情況公告如下：
一、事故基本情況
1.事故概況
2023年10月15日3時44分，由哈爾濱東開往黑河的K5133次旅客列車（黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司DF4D型4423號機車擔當牽引，列車編組14輛、總重773噸、計長33.3）以71公里/小時的速度運行至北黑線孫吳北-潮水站間211公里569米處時，與從工程線溜逸脫軌侵限的工程車輛相撞，造成旅客列車機車和機后1-4位車輛脫軌，中斷北黑線鐵路行車10小時01分，構成鐵路交通較大事故。
2.事故應急救援處置情況
事故發生后，國家鐵路局和黑龍江省委、省政府高度重視，主要領導同志分別作出工作安排部署和批示。國家鐵路局、沈陽鐵路監督管理局立即啟動三級應急響應，組織人員趕赴現場協調指導事故應急救援，組織開展事故調查處理。
黑河市人民政府及時組織開展事故救援，將旅客進行了轉運疏散和妥善安置。黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司立即封鎖線路，疏散車上旅客，將脫軌車輛移出鐵路限界，并對損毀鐵路線路進行搶修。中國鐵路哈爾濱局集團有限公司積極配合做好事故應急救援和旅客安置工作。經救援，當日13時45分開通線路。
事故發生后，地方人民政府和相關單位啟動應急預案及時，救援組織到位，采取措施得當。
二、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故無人員傷亡，直接經濟損失總計71.79萬元。
三、事故原因
中鐵二十三局集團第二工程有限公司違反《安全生產法》第五十七條規定，在工程車輛停留和防溜作業中不嚴格落實作業標準、本單位安全生產規章制度和操作規程，違規將制動系統失效的工程車輛在超過6‰坡度的線路上無動力停留，不派人值守、停機不實施保壓制動，不按要求設置鐵鞋和采取人力制動機制動；黑河鐵路升級改造建設有限責任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司營業線施工安全管理失控，對施工單位的違法違章行為不制止、不糾正；山西省建設監理有限公司不按照法律法規、強制性標準及委托監理合同開展施工現場監督檢查，致使工程車輛發生溜逸與旅客列車相撞。
四、事故定性定責
依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調查處理規則》第十條之規定，該事故是一起責任鐵路交通較大事故。
依據《鐵路交通事故調查處理規則》第五十一條、五十四條、六十二條之規定，定中鐵二十三局集團第二工程有限公司負該起事故主要責任；定黑河鐵路升級改造建設有限責任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司負該起事故重要責任；定山西省建設監理有限公司負該起事故次要責任。
中鐵二十三局集團有限公司對北黑鐵路升級改造項目疏于管理，對施工中存在的安全隱患發現不及時，督促整改不力。追究中鐵二十三局集團有限公司管理責任。
黑河市交通運輸局對施工安全監督管理不力，黑河市交通工程事務中心對工程建設施工安全重點監督檢查不到位，問題跟蹤整改不及時。追究黑河市交通運輸局、黑河市交通工程事務中心監督管理責任。
五、處理建議
（一）對事故有關責任人員的處理建議
1.中鐵二十三局集團第二工程有限公司及北黑鐵路升級改造工程 BHSG-3 標項目經理部相關責任人員
（1）建議給予執行董事行政記大過處分并免職。
（2）建議給予總經理行政記大過處分并免職。
（3）建議給予安全總監撤職處分。
（4）建議給予安全監督部部長行政記過處分。
（5）建議給予物資設備部部長行政記過處分。
（6）建議給予項目部經理行政撤職處分。
（7）建議給予項目部常務副經理行政撤職處分。
（8）建議給予項目部安全總監行政記大過處分。
（9）建議給予項目部技術負責人行政記大過處分。
（10）建議給予項目部安全監督部部長行政記過處分。
（11）建議給予項目部物資設備部部長行政記過處分。
（12）建議給予項目部軌道隊現場負責人開除處分。
（13）建議給予10月14日工程車輛領車員開除處分
（14）建議給予10月14日工程車輛3名軌道車司機開除處分。
2.中鐵二十三局集團有限公司
（1）建議給予黨委書記、董事長行政警告處分。
（2）建議給予總經理行政警告處分。
（3）建議給予分管副總經理行政記過處分。
3.黑河鐵路升級改造建設有限責任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司
（1）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司總經理、黑河鐵路升級改造建設有限責任公司負責人（主持工作）行政記過處分。
（2）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司總經理助理、黑河鐵路升級改造建設有限責任公司分管副總經理行政記大過處分。
（3）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司分管副總經理行政記大過處分。
（4）建議給予黑河鐵路升級改造建設有限責任公司副總工程師行政記過處分。
（5）建議給予黑河鐵路升級改造建設有限責任公司安全副總監行政記過處分。
（6）建議給予黑河鐵路升級改造建設有限責任公司安質部部長行政警告處分。
（7）建議給予黑河鐵路升級改造建設有限責任公司工管部部長行政警告處分。
（8）建議給予黑河鐵路升級改造建設有限責任公司工管部副部長行政警告處分。
（9）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司安全監察室主任行政警告處分。
（10）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司運輸處副處長行政記過處分。
（11）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司總工室工程師行政記過處分。
（12）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司安全監察行政記過處分。
4.山西省建設監理有限公司
（1）建議給予項目總監降級處分。
（2）建議給予監理組組長降級處分。
5.黑河市人民政府有關部門
（1）建議給予黑河市交通工程事務中心負責人行政警告處分。
（2）建議給予黑河市交通運輸局分管負責人誡勉談話。
（3）建議黑河市交通運輸局局長向黑河市人民政府作出書面檢查。
（4）建議黑河市發展和改革委員會主任，原黑河鐵路升級改造建設有限責任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司董事長向黑河市人民政府作出書面檢查。
（二）對事故責任單位的處理建議
由沈陽鐵路監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國行政處罰法》《鐵路安全管理條例》《建設工程安全生產管理條例》等有關法律法規，對負有事故責任的相關單位和責任人員予以行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
（一）牢固樹立安全發展理念，認真落實各方安全責任
深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神，進一步提高政治站位，強化底線思維、紅線意識，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立安全發展理念，在鐵路運輸和工程建設中堅決把安全生產放在首位。嚴格落實各方責任，嚴格執行鐵路運輸及工程建設安全管理各項規定，狠抓措施落實，切實提升安全管理水平，有效防范遏制各類鐵路交通事故發生。
（二）深刻吸取事故教訓，嚴抓問題整改
中鐵二十三局集團第二工程有限公司要全面排查施工安全隱患，加強現場作業管控，檢測工程機械車輛技術狀態，確保車輛防溜措施落實。
黑河鐵路升級改造建設有限責任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團）有限責任公司要健全安全生產責任體系，強化企業安全生產主體責任落實，加強施工安全管理，組織開展工程建設施工和營業線施工安全風險全面研判，提出切實有效的管控措施，確保旅客列車安全。
山西省建設監理有限公司要嚴格履行監理職責，強化施工現場重點部位、重點區域的巡查和旁站監督。
（三）切實落實屬地鐵路管理責任，加強地方鐵路安全管理
黑河市人民政府和有關部門要深刻認識當前地方鐵路安全生產面臨的嚴峻形勢，進一步健全安全生產責任體系，配齊配強專業人員或委托具有資質的相關機構，進一步強化監督管理，有效督導相關企業落實安全生產主體責任，全力維護地方鐵路安全生產形勢穩定。